入会案内

KyuTechコラボ入会案内

KyuTechコラボ(九州工業大学産学官連携推進会)では、新規会員を常時募集しております。
ご入会ご希望の方は、下記のフォームよりお申込みください。

会費は一口以上とし、一口年額50,000円(法人会員)、10,000円(個人会員)です。
※会計年度は 4月~3月となります。

KyuTechコラボ入会申込フォーム

法人会員・個人会員のいずれかを選択の上、ご記入ください。

KyuTechコラボ(九州工業大学 産学官連携推進会)入会申込フォーム(法人会員)

会社情報 会社・団体名
会社・団体名フリガナ
代表者役職
代表者氏名
所在地郵便番号
所在地
電話番号
資本金 万円
事業内容
担当者情報 連絡担当者名
連絡担当者名フリガナ
所属部署
役職
電話番号
メールアドレス
申込口数

申込口数:1口  3口  10口
その他(口) (1口:5万円/年)

GYMLABOの利用を希望の有無:希望する 希望しない

GYMLABOに関する注意事項
  • ・GYMLABOとは、本学戸畑キャンパスにある体育館を改修したコワーキングスペースです。
  • ・1口で1アカウント、3口で5アカウント、10口でアカウント上限なし、でGYMLABOを利用できます。
  • ・GYMLABOの利用にあたっては、1アカウントあたり1名が利用可能で、専用のQRコードが1つ発行されます。(アカウント共有はできません。)
  • ・GYMLABO利用についての詳細はHP上でご確認ください。(https://www.gymlabo.kyutech.jp/
KyuTechコラボHPにおける社名の掲載

希望する  希望しない

企業HPのURL:

KyuTechコラボを知ったきっかけ(複数選択可)
産学イノベーションセンターのホームページ
産学イノベーションセンターのパンフレット・チラシ
九州工業大学のイベント等
九州工業大学の産学連携関係者
他機関の産学連携関係者
GYMALABOのホームページ・チラシ
その他
その他(ご要望、連絡事項等)

【反社会的勢力ではないことの確約・表明に関する同意について】
(同意されます場合、□にチェックを入れてください)
以下の(1)、(2)および(3)をそれぞれ確約の上で申し込みます。
(1)現在、暴力団・暴力団員・暴力団準構成員・暴力団関係企業・総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力団等、その他これらに準ずる者(これらを「反社会的勢力」という)に該当せず、かつ将来にわたっても該当しません。
(2)自ら又は第三者を利用して、暴力的な要求行為、法的な責任を超えた不当な請求行為、取引に対して脅迫的な言動をし、また暴力を用いる行為、風説を流布し偽計を用い、また威力を用いて当会の業務を妨害する行為等を行いません。
(3)本件により会員が資格を取り消され、または資格が失効した場合、その理由の如何を問わず、支払済みの会費の返還請求は行いません。

【個人情報の管理について】
頂いた個人情報については、KyuTechコラボ事務局で責任をもって管理し、会の運営ならびに当会開催事業のお知らせに必要な範囲内で利用させて頂きます(会員相互の交流を推進するために当会の会員に公開することもあります)。なお、個人情報の開示・訂正・削除及び当会からのお知らせがご不用な場合は、事務局までご連絡下さい。

【特許優先開示について】
本学が出願した特許の概要情報をお知らせしますが、他社への情報提供等はなされないようにお願いします。